Kedves Látogató,
Az unikornis.hu oldalunkra friss tartalmak már nem kerülnek, korábbi cikkeink továbbra is elérhetőek.
Üdvözlettel: az NWMG csapata
Értem

A rossz hírt nem közölni kell, hanem beszélgetni róla

2016.09.20. 09:21
Ha az orvos felírja, miért nem váltjuk ki a gyógyszert? Ha kiváltjuk, miért nem szedjük be? Rengeteg kínzó kérdés terheli az orvos-beteg kapcsolatot, pedig a jó kommunikáció életeket menthet. Hogyan lehet jól csinálni?

Az Egészségügyi Világszervezet felmérése szerint a krónikus betegek húsz százaléka ki sem váltja az orvos által felírt gyógyszert, másik tíz százalékuk pedig hiába váltja ki a receptet, nem szedi be a gyógyszert. Dr. Pilling János, a Semmelweis Egyetem oktatója szerint ez az adat is arról árulkodik, hogy a legtöbb esetben nem működik jól a kommunikáció orvos és betege között, de gyakran még az egészségügyi dolgozók között sem. Orvos-beteg kommunikációról szóló óráin többek között arra is próbálja felkészíteni hallgatóit, hogy hibázni biztosan fognak pályájuk során. Csak nem mindegy, hogy ezt hogyan kommunikálják pácienseik felé.

A krónikus betegek közel harmada nem használja az orvosa által felírt gyógyszert. Ennyi ember nem bízik a kezelőorvosában?

Ennek egyik magyarázata az úgynevezett együttműködési paradoxonban rejlik: a betegek együttműködését egyaránt ronthatja az, ha a gyógyszer hat, és az is, ha nem hat. Az orvossal általában nem működnek jól együtt azok a páciensek, akik néhány nap gyógyszerszedés után nem tapasztalnak javulást. Ilyenkor sokszor önkényesen abbahagyják a szedést, mert azt gondolják, hogy nem jó a felírt gyógyszer. Mindezt annak ellenére teszik, hogy a legtöbb esetben hosszabb idő kell egy gyógyszer hatásához.

Dr. Pilling János

De azok közül is sokan abbahagyják a rendszeres gyógyszerszedést, akiknek javul az állapotuk. Nekik enyhülnek a tüneteik és emiatt hagyják el a gyógyszereket. Ez sem jó, mert a krónikus betegségek évtizedekig fennállnak és végig kellene rá gyógyszert szedni. Van egy harmadik csoport is, amelyik nem tapasztal sem negatív, sem pozitív változást, ők meg azért nem szedik. Éppen ezért nehéz az orvosok dolga, mert nagyon különböző típusú emberekkel kellene meggyőzően kommunikálniuk.

Az egyetemen gondolom próbálják felkészíteni erre a leendő orvosokat.

Egy rendelés során az orvosnak csak kevés ideje jut egy-egy betegre, ezért is fontos még az egyetemen elsajátítania olyan technikákat, amelyek segítik, hogy rövid idő alatt is hatékony legyen a kommunikáció. Illetve, amelyekkel aztán hatékonyan tud beszélgetni akár egy feszült vagy egy érzelmileg sokkos állapotban lévő pácienssel. 

Forrás: MTI/Mészáros János

Még mindig sok orvos esik abba a hibába, hogy csak mondja, mondja a latin kifejezésekkel tele zsúfolt információkat a betegnek, miközben az már az első mondatoknál halálra rémült, és nem képes figyelni a további teendőkre. Mi azt tanítjuk az orvostanhallgatóknak, hogy az első néhány információ után tartsanak szünetet és kérdezzék meg a páciensétől, van-e kérdése, mit szeretne tudni a betegségéről. Az orvosnak képesnek kell lennie kifejeznie az empátiáját, ami egyáltalán nem egy ködös belső érzés, hanem szintén tanulható és fejleszthető kommunikációs készség. 

Mi a helyzet az okoskodó betegekkel, akik mindent összeolvasnak netes fórumokon, aztán az orvossal vitáznak? Őket hogyan lehet jól kezelni?

Valójában az a jobbik eset, ha a beteg aktív és tájékozódni akar a betegségéről. Mert a legtöbben sajnos még több konzultáció után is teljesen tájékozatlanul mennek oda az orvoshoz, alig tudnak valamit a betegségükről és annak kezeléséről. Azt tanítjuk a hallgatóknak, hogy ha 'okoskodó' beteggel találkoznak, először is dicsérjék meg, mert ő legalább próbált utána olvasni a betegségének. Az pedig nem a betegek hibája, hogy szakmailag nem hiteles fórumokat dobott fel nekik a Google. Ilyenkor az orvos ajánlhat nekik hiteles forrásokat és ők legalább nagy valószínűséggel el is fogják olvasni ezeket. 

Az egész orvos-beteg kapcsolat lényege az lenne, hogy partneri kapcsolat alakuljon ki a két ember között. A páciens merjen és tudjon kérdezni az állapotáról, megosztani az aggodalmait az orvossal. A kezelőorvos pedig úgy adjon át információkat, hogy a beteg is megértse, miért létfontosságú szedni a gyógyszerét. Csak akkor lesz eredményes egy kezelés, ha orvos és betege jól együtt tud működni. Mostanában az is új jelenség, hogy a betegek egy szolgáltatásnak tekintik az orvost, kész elképzeléssel érkeznek, műtétet, gyógyszert rendelnek. Ez joggal dühít sok orvost, de ezeket a szituációkat is meg kell tanulni kezelni.

Forrás: Thinkstock


Talán az egyik legnehezebb terület a rossz hírek közlése. Amikor egy orvosnak a sikertelen műtét után halálhírt kell közölni a hozzátartozókkal vagy az onkológusnak egy gyógyíthatatlan daganatos betegséget a páciensével. Mennyire lehet ezekre a helyzetekre felkészíteni a leendő orvosokat?

Az egyetemen külön szituációs gyakorlatok vannak az ilyen helyzetekre, ahol úgynevezett oktató betegekkel gyakorolhatják ezeket a szituációkat. Valójában ma már azt tanítjuk, hogy a rossz híreket nem közölnie kell egy orvosnak, hanem beszélgetni róla a páciensekkel. Az első mondatok után itt is érdemes átadnia a szót a betegnek és azt mondani neki, hogy bizonyára nagyon sok érzés kavarog most Önben, én nagyon szívesen válaszolok minden kérdésére. Ideális esetben a beteg kérdései vezetik tovább a beszélgetést, ami egyúttal az első sokk feldolgozásában is segíthet neki.

Mai szemmel egészen megdöbbentő, hogy még a 90-es években is kettős jelentéseket készítettek az orvosok a daganatos betegeknél. Ennek pozitív vagy inkább negatív hatásai voltak a páciensekre nézve?

Én régen a gyógyíthatatlan daganatos betegeket gondozó Magyar Hospice Alapítványnál dolgoztam orvosként, akkoriban még bevett gyakorlat volt a kettős zárójelentés. A beteg kapta meg a hamis zárójelentést, amelyen valamilyen áldiagnózis szerepelt, például, hogy krónikus tüdőgyulladása van. A családnak pedig odaadták a valódi zárójelenést, amelyen az állt, hogy a páciensnek tüdőrákja van áttétekkel. Ez ma már teljesen etikátlan és törvénybe ütköző eljárás lenne. De akkoriban bevett szakmai vélekedés volt, hogy nem lehet elvenni a reményt a betegtől.

Fotó: Bielik István - Origo

Én egyébként ennek pont az ellenkezőjét tapasztaltam Hospice-orvosként. A reményt egyszerűen senkitől sem lehet elvenni, a daganatos betegek az utolsó percig bíznak a gyógyulásban. Másrészt ezzel a gyakorlattal pont a gyógyulás esélyét csökkentették, hiszen nehéz egy olyan betegség ellen küzdeni, amiről nem tud az ember. Valójában éppen a jól tájékozott beteg az, aki nagyobb eséllyel tudja felvenni a harcot egy daganatos betegséggel szemben. A végstádiumban lévő daganatos betegeknek pedig meg kell adni az esélyt, hogy le tudják zárni az életüket, és elbúcsúzhassanak a szeretteiktől.Az új és jelenleg is hatályos egészségügyi törvény már előírja, hogy a beteg jogosult a tájékoztatásra, ettől az orvos csak a beteg kifejezett kérése esetén tekinthet el. 

Mostanában hasonlóan kényes kérdés az orvosi műhibák kezelése. Minden orvos hibázhat a pályája során, mégis még mindig sokan igyekeznek eltitkolni ezt a pácienseik elől, nehogy bepereljék őket.

Jelenleg is börtönben ül egy olyan szentesi szülész-nőgyógyász, aki egy beavatkozás során átszakította a páciense méhét, majd ezután mindent elkövetett, hogy ez ne derüljön ki. A fiatal nő végül belehalt a szövődményekbe.

Ennek nem kellett volna így történnie, ha az orvos odaáll a betege elé és azt mondja: a műtét sajnos nem volt problémamentes, volt egy szövődmény, megsérült a méhfala. Ez az esetek egy részében együtt járhat ezzel a beavatkozással. Igazán sajnálom, hogy ez éppen önnel történt meg és mindent el fogunk követni, hogy rendbe hozzuk ezt a komplikációt. Azért is lett volna jobb ez a megközelítés, mert a méhen belüli beavatkozások egy bizonyos százalékában megtörténhet a méhfal átszakadása, vagyis nem kell feltétlenül rossz szakembernek lennie annak az orvosnak, akinél fellép egy ilyen szövődmény. Ha akkor ez az orvos őszinte a betegével, akkor ma élne a fiatalasszony, ő pedig nem lenne börtönben.

Forrás: BSIP/BELMONTE / BSIP/Belmonte

Ma már az Egészségügyi Törvény és a hatályos orvosi kamarai etikai előírások arra kötelezik az orvost, hogy ilyenkor nyíltan tájékoztassa a betegét, bár ezt kevés orvos tudja. A legtöbb magyar orvos sajnos még mindig nem a hiba empatikus közlésére, hanem az eltitkolására törekszik. Mert félnek, hogy beperelik őket vagy híre megy a páciensek és a kollégák körében, hogy ők rossz szakemberek. Pedig az orvosoknak sem jó ez a magányos Don Quijote-stratégia, mert ilyenkor egyedül maradnak életük egyik legnehezebb helyzetével.

Az egyetemen azt tanítjuk a hallgatóinknak, hogy képtelenség évtizedeken át minden pillantaban 100 százalékos teljesítményt nyújtani, tehát pályájuk során biztosan fognak hibázni és jobb erre felkészülni lélekben. Ilyenkor csak a pácienssel való empatikus, őszinte kommunikáció segíthet. Egyébként az orvosi műhibákkal kapcsolatos vizsgálatok éppen azt mutatják, hogy a nyílt kommunikáció csökkenti a perek esélyét. A hazai műhibaperekkel foglalkozó ügyvédek tapasztalata alapján is leginkább azokat az orvosokat perelik be, akik titkolóznak, nem adják ki a vizsgálati eredményeket és még bocsánatot sem kérnek azért, ami történt. Ilyenkor fordulnak a betegek bírósághoz az igazságukért.

Ön is említette és több felmérés szólt a közelmúltban arról, hogy sok páciens a betegségén túl maradandó sérüléseket szerez az egészségügyben. Túl a higiéniai szempontokon, mi nem működik az egészségügyben, ami miatt ez megtörténhet?

Az ilyen problémák hátterében is gyakran állnak kommunikációs okok. Például a kórházon belül átad az egyik osztály egy beteget a másiknak és közben az egészségügyi dolgozók nem osztanak meg egymással fontos információkat a páciens állapotáról.

Forrás: MTI/EPA/EFE/Domenech Castello

Egy másik példa: vészhelyzetben, amikor nagyon gyorsan kellene cselekedni és amikor létfontosságú a jó csapatmunka, nagyon sok múlhat a kommunikáción. Valójában az egészségügyi dolgozóknak is gyakorolni kellene, hogyan lehet jól együttműködni és információkat megosztani egymással. Nyugat-Európában és az Egyesült Államokban nagyon sok olyan kurzus, képzés van az egészségügyi csapatmunka fejlesztésére. Magyarországon mostanában kezdik talán felismerni ennek a fontosságát a kórházak. Nagyon sok páciens életét lehetne megmenteni azzal, ha a betegbiztonság kommunikációs szempontból is jobb lenne Magyarországon.

Magyarországon csak néhány kórházban használják az Egészségügyi Világszervezet által bevezetett műtéti ellenőrzőlistát, noha a statisztikák azt mutatják, hogy felére csökkent a műtéti halálozások és a sebfertőzések kockázata azokban a kórházakban, ahol ezt bevezették. Nehezen tudok olyan magyar korházigazgatót elképzelni, aki ne örülne kevesebb műhibapernek. Akkor miért ez az ellenállás?

A hierarchia és a tekintélytisztelet miatt, ami a sebészeti osztályokon különösen erős. A hierarchikusságnak a sebészetben meg is van a maga szerepe, hiszen egy műtét közben nem lehet demokratikusan szavazni a teendőkről. Ilyenkor arra van szükség, hogy a műtétet vezető sebész határozott utasításokat adjon a többieknek.

De az éremnek van egy másik oldala is, hiszen a szakmájában világhíresnek számító, osztályvezető sebész professzor is ember. Lehet rossz napja, lehet fáradt vagy az átlagosnál figyelmetlenebb. Pont erre lenne jó a műtéti ellenőrző lista, amely tulajdonképpen a műtéttel kapcsolatos alapvető kérdésekből áll. Például a műtősnő olyan kérdéseket olvas fel róla a műtét előtt, mint hogy 'professzor úr, ellenőrizte-e, hogy a beteg jó oldalát műtjük-e meg?' vagy hogy 'megfelelően be van-e jelölve a megműtendő terület?' (Sok műhibaper szól arról, hogy figyelmetlenségből rossz oldalát operálták meg a betegnek)

Forrás: Dreamstime

A szakmájukban elismert sebészek viszont ezt a listát egy megalázó gyakorlatnak tartják, mintha a műtősnő kételkedni merne a tudásukban. Pedig ha csapatjátékban gondolkodnának, akkor rájönnének, hogy pont az ő munkájuk megkönnyítésére, a rutinból cselekvés veszélyeinek a kiszűrésére jött létre a lista. A mostani hierarchikus légkörben viszont egy műtősnő sokszor nem meri szóvá tenni a professzor úrnak, ha valami nincs megfelelően előkészítve és ilyenkor marad a vészhelyzetben kapkodás. A legtöbb kórházigazgató pedig nem tartja annyira fontosnak ezt a listát, hogy konfliktusba keveredjen miatta szakmailag elismert sebész kollégáival.

Idén nyáron a Haszon Magazin listázta a szakmai tekintélyük alapján legjobbnak tartott száz magyar orvost. Kit tartanak a betegek jó orvosnak, milyen szempontok alapján választanak?

A lista kapcsán élénk szakmai diskurzus alakult ki arról, hogy ki számít jó orvosnak. A páciensek általában olyan szempontok alapján ítélnek meg egy orvost, hogy hogyan kommunikál, hogyan viselkedik. Például vizsgálat közben felveszi-e a telefonját, vagy hogy kedves, mosolygós-e a betegeivel.

Ez egyrészt egy laikus ember szempontjából érthető, de valójában nem ezektől a szempontoktól lesz valaki jó szakember. Ennek a legabszurdabb esete az volt, amikor a közelmúltban egy álorvost találtak Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében. Hiába derült ki, hogy orvosi képesítés nélkül praktizált, sok páciense azt mondta, hogy nem érdekli őket, továbbra is hozzá fognak járni, mert olyan kedves velük.

(Címlapi kép: Dreamstime)